ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування шкоди, заподіяної здоров'ю внаслідок ДТП

"___" _______________ 19__ року ___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

В цей час ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

автомобіль ______________, державний реєстраційний номер _________________,

яким керував відповідач, внаслідок чого на мене було вчинено наїзд і я отримав __________________________ ушкодження.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Внаслідок заподіяння шкоди моєму здоров'ю я ________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

З урахуванням вищезазначеного, а також керуючись ст. ст. 450, 455 ЦК України

ПРОШУ:

1. Стягнути з ______________________ на відшкодування шкоди, завданої

моєму здоров'ю ________________________________________________________

______________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________.

ДОДАТОК:

1. ______________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________.

3. Копія позовної заяви.

4. Квитанція про сплату державного мита.