ЗАЯВА
про відшкодування шкоди, завданої незаконними діями
органів досудового слідства, прокуратури і суду

"___" ____________ 200_ р. на підставі __________________ мене було взято під варту ____________________ і пред'явлено обвинувачення за ст. __ Кримінального кодексу України.

"___" ____________ 200_ р. на підставі ________________ кримінальна справа відносно мене була закрита за відсутністю в моїх діях складу злочину. В цей же день мене звільнили зі слідчого ізолятора, тобто я був незаконно позбавлений волі протягом ______________________________________________.

(вказати час)

У зв'язку з незаконними діями працівників органів ____________________ я був позбавлений права ________________________________________________
______________________________________________________________________

(на роботу, навчання тощо)

Через незаконні дії працівників _____________________________________

                                                                                  (вказати орган)

я зазнав таких втрат:

1) втрати заробітку та інших грошових доходів за період __________________ (розрахунок додається);

2) втрати майна, вилученого органами дізнання чи досудового слідства, а також майна, на яке накладено арешт (грошей, грошових вкладів і відсотків по них, цінних паперів та відсотків по них, частки у статутному фонді господарського товариства та втрати прибутку, який не був отриманий відповідно до цієї частки, інших цінностей);

3) штрафи, судові витрати та інші витрати, сплачені мною  в сумі ____________________ гривень;

4) суми, сплачені мною у зв'язку із отриманням юридичної допомоги ________________ грн., що підтверджується _________________________.

Відповідно до ст. ст. 1 - 4, 12 - 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, досудового слідства, прокуратури і суду",

ПРОШУ:

Стягнути за рахунок Державного бюджету на мою користь у рахунок відшкодування завданої мені шкоди _______ грн.

Додатки:

1) Копія постанови про закриття кримінальної справи.

2) Копія постанови про звільнення з-під варти.

3) Розрахунок завданої шкоди.

4) Письмові докази, що підтверджують позов (лікарняні листи, довідки про стан здоров'я, довідки з місця роботи тощо).

5) Довідка Ф. 3.

____________                                                                                     

      Дата                     

____________________________________                                              ________________

                                                                                                                                Підпис