ЗАЯВА
ПРО ВИДАЧУ ДУБЛІКАТА ВИКОНАВЧОГО ЛИСТА

За рішенням ______________________________________ районного (міського) суду _______________________________________________________ від "___"_______________ 200_ р. за позовом ___________________________________

(вказати п. і. б. позивача,

до _____________________________________________________________________

п. і. б. відповідача,

про ____________________________________________________________________

предмет позову)

мені видано виконавчий лист на стягнення _____________________________ (надалі іменується "виконавчий лист"), який був пред'явлений до виконання (не був пред'явлений до виконання)

_______________________________________________________________________

(якщо пред'являвся, вказати, в який орган та дату)

Оригінал виконавчого листа втрачено ________________________________

(вказати обставини, за яких втрачено виконавчий лист,

_______________________________________________________________________

а також, в якій частині рішення суду до втрати виконавчого листа було виконано)

Згідно зі ст. 353 Цивільного процесуального кодексу України

ПРОШУ:

Видати мені дублікат виконавчого листа.

Додатки:

Документи, що підтверджують втрату виконавчого листа.

____________________

Дата

____________________________________                                         ________________

Підпис